ESPECIAL: BULIMINA

BULIMIA NERVOSA

A palavra origina-se do grego:

BOUS = boi

LIMOS = fome

Designando assim um apetite tão grande que seria possível a um homem comer um boi ou quase.

A primeira descrição de bulimia nervosa (BN) foi relatada por GERALD RUSSELL em 1979, o conhecimento da doença tem avançado rapidamente como resultado da proliferação de diversos grupos de pesquisa em vários países. Este fato é principalmente resultado da surpreendente importância clínica e epidemiológica que a BN vem assumindo, superando hoje em muito o interesse pela sua irmã mais velha, a anorexia nervosa.

CONCEITO

A bulimia nervosa é um distúrbio comportamental, caracterizado por uma distorção do esquema corporal e, por episódios de superalimentação. A paciente se vê gorda, com gordurinhas imaginárias, surge uma preocupação obsessiva com os alimentos, com as calorias, com peso, gramas e miligramas.

CARACTERISTICAS

Ingerem uma grande quantidade de alimentos, utilizam métodos compensatórios como, autoindução de vômitos, abuso de diurético, laxativo, jejum ou atividade física excessiva para evitar efeitos engordantes da comida. A compulsão periódica e os comportamentos compensatórios inadequados ocorrem, em média, pelo menos duas vezes por semana, por três meses.

CAUSAS

·         Predisposição genética.

·         Pressão social e familiar.

·         Valorização do corpo magro como ideal máximo de beleza.

·         Aspectos socioculturais, psicológicos, individuais, neuroquímicos.

·         Eventos estressantes relacionados com a sexualidade e formação da identidade pessoal.

·         Alterações de diferentes neurotransmissores podem contribuir para o complexo sintomático, estes são os mesmos envolvidos na depressão emocional.

TIPOS

Tipo Purgativo – o paciente se envolve regularmente na auto indução de vômito ou no uso indevido de laxantes, diuréticos ou enemas durante o episódio atual.

Tipo Sem Purgação – o paciente usa outros comportamentos compensatórios inadequados, tais como jejuns ou exercícios excessivos.

COMPLICAÇÕES MAIS COMUNS

·         dores musculares e câimbras

·         inflamação na garganta pelos efeitos do vômito

·         cáries dentárias

·         desidratação e desnutrição

·         desequilíbrio eletrolítico, com fraqueza e desmaio

·         vômitos com sangue

·         face inchada por inflamação das glândulas salivares

COMO SE DESENVOLVE

A fobia de engordar é o sentimento motivador de todo o quadro. Esses episódios de comer compulsivo, seguido de métodos compensatórios, podem permanecer escondidos da família por muito tempo. A bulimia nervosa prevalece no sexo feminino em torno dos 17 anos. Evitam comer em público e evitam lugares como praias e piscinas onde precisam mostrar o corpo, se envergonham de seus problemas alimentares e procuram ocultar seus sintomas.

Não é raro que a bulimia se dê concomitante com a anorexia. Nesse caso, além da recusa alimentar, caso haja ingestão de comida, haverá provocação do vômito.

TRANTORNOS ASSOCIADOS

Os pacientes com Bulimia Nervosa estão dentro de uma faixa de peso normal embora alguns possam estar com um peso levemente acima ou abaixo do normal. Entre os episódios compulsivos, os pacientes com transtorno tipicamente restringem seu consumo calórico total e selecionam os alimentos com baixa caloria, evitando alimentos engordantes ou que provoquem um ataque de hiperfagia (comer muito).

Os pacientes apresentam uma freqüência maior de sintomas depressivos (baixa auto-estima, insegurança) ou Transtornos de Humor (Transtorno Distímico e Transtorno Depressivo Maior). Em cerca de um terço dos pacientes com bulimia nervosa ocorre Abuso ou Dependência de Substâncias, envolvendo álcool e estimulantes. O uso dos estimulantes começa com a tentativa de controlar o apetite e o peso.

A pessoa com bulimia tem comportamento normal, atitudes emocionais visíveis e normais, isto significa dizer que a doença não é facilmente visível.

EPIDEMIOLOGIA

·         Conforme critérios do DSM-IV a taxa de bulimia nervosa é de 2 a 4% entre mulheres adolescentes e adultas.

·         o inicio dos sintomas vai dos últimos anos da adolescência até os 40 anos

·         ocorre em 20% dos estudantes colegiais

·         quase sempre diagnosticada em mulheres (90%) jovens (abaixo dos 30anos) e maioria solteiras

·         a maioria faz tudo secretamente

·         os transtornos alimentares são considerados doenças dos paises ocidentais desenvolvidos (raros nos orientais)

·         a bulimia ocorre mais na raça branca, sem distinção de classe econômica

Conforme critérios do DSM- IV

Episódios recorrentes de consumo alimentar compulsivo-episódios bulímicos.

Comportamento alimentar compensatório impróprio, na intenção de evitar ganho de peso.(vômitos, laxantes, dietas e drogas)

Dois episódios bulímicos compensatórios por semana na média em 3 meses.

Autoavaliação influenciada por preocupação extra com forma e peso, nem sempre ocorre nos casos de anorexia nervosa.    

CID-10 tem os seguintes critérios 

Grande desejo de comer levando a episódios de HIPERFAGIA;

O paciente tenta eliminar os efeitos de “engordar”, através de vômitos, purgantes e diuréticos e em casos de diabéticos suspensão pessoal da insulina;

Consiste em um pavor de engordar, mesmo estando dentro de padrões médicos normais, geralmente precedem casos de anorexia nervosa.   

ETIOPATOGENIA

Pacientes relatam obesidade na infância ou na adolescência e o inicio da bulimia esta associado a uma decisão consciente de fazer dieta. Em determinado momento há perda de controle e ingestão compulsiva de grande quantidade de alimentos “proibidos”. A autoindução de vômito é descoberta como um método conveniente para estabelecer o controle do peso. Todos os métodos purgativos passam a liberar para os binges em condições outras que não a fome

Os binges são usados para regular a tensão diante de circunstâncias em que experimentam sentimentos desagradáveis como ansiedade, tristeza, irritabilidade ou raiva, tédio e solidão.

Os ciclos de bulimia e purgação são relaxantes, e funcionam como uma medicação tranquilizante, mesmo que tragam sentimento de culpa e vergonha. Os bulímicos relatam serem oriundos de famílias onde o alimento é usado para celebrações e para consolar durantes épocas ruins e tristes, fazendo com que tenha significado maior que apenas nutrir o organismo

Quando comparados com pessoas sem o transtorno, se percebe que os bulímicos têm menor secreção de colecistoquinina (peptídeo nervoso e intestinal indutor da saciedade) induzida por refeição.

A ocorrência de níveis diminuídos de CCK e NPY em pacientes bulímicos pode estar relacionada com a capacidade de comerem uma grande quantidade de alimentos num certo intervalo de tempo (alto limiar da saciedade).

Ocorre diminuição de serotoninérgica central (com relação inversa entre os níveis de serotonina e a freqüência de episódios se compulsão alimentar e vômitos).  

Os níveis de catecolaminas se encontram reduzidos

MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS PSICOLÓGICAS E COMPORTAMENTAIS

·         alimentação compulsiva seguida de purgação;

·         os episódios ocorrem secretamente, associados a sentimentos de frustração, solidão ou visão de alimentos “tentadores”;

·         termina o sentimento de culpa, desconforto físico, indução do vômito ou uso de laxativos e/ou diuréticos;

·         podem apresentar comportamentos impulsivos ou antissociais (uso de drogas, cleptomania, promiscuidade sexual, auto mutilação);

ORGÂNICAS

Em consequência dos vômitos e uso dos laxativos:

·         aumento das glândulas salivares e parótidas devido aos vômitos, faringite e erosão dentária por refluxo de ácido gástrico, e hemorragia nas conjuntivas por esforço para vomitar;

·         vômitos freqüentes podem levar a complicações como esofagite, síndrome de Mallory-Weiss, ou pneumonia aspirativa. Também a alcalose metabólica por perda de HCI e potássio, até lesão renal e arritmias cardíacas;

·         a maioria apresenta-se deprimida e 5% têm tentativa de suicídio;

Pode ser manifestação de doença depressiva subjacente, visto que grande proporção dos pacientes têm parentes de primeiro grau com distúrbios afetivos maiores;

Além da baixa autoestima, são comuns sentimentos de incompetência social, dificuldades de expressar afeto, necessidade de aprovação externa, dificuldades de ajuste interpessoal e distorções no funcionamento cognitivo (com padrões de pensamentos dicotomizados como “tudo ou nada”);

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

·         esquizofrenia e depressão atípica;

·         uso de anticoncepcionais orais;

·         convulsões (disritmias)

·         distúrbios neurológicos (raros);

·         - tumores hopotalâmicos

·         - síndrome de Kleine-Levin

·         - síndrome de Prader-Willi

TRATAMENTO

O tratamento da bulimia nervosa exige o acompanhamento de equipe multidisciplinar composta por médicos, psicólogos, nutricionistas. A grande maioria dos pacientes bulímicos deve ser tratada em nível ambulatorial. Exceto nos casos onde o desequilíbrio metabólico exige intervenção mais intensa. A internação, quando necessária, ocorre por complicações associadas como: depressão com risco de suicídio, perda de peso acentuada, entre outras.

A psicoterapia é mais fácil pelo desejo de melhor e pela consciência do comportamento não adaptado.

Os antidepressivos são inibidores da recaptação da serotonina, e estes têm obtido sucesso na diminuição da ingestão compulsiva e aumentam a sensação de bem-estar. Nos antidepressivos estão os tricíclicos ou ISRS (inibidores seletivos da recaptação da serotonina) como, por exemplo a fluoxetina e fluvoxamina.